DEMANDE D’ADHESION Demande d'adhésion 1 Information d identité2 Information sur les beneficiaires3 Mandat de prélèvement Information d'identitéCivilité*M.MmeMlleNom*Prénom*Date de Naissance* Lieu de naissance*Nationalité*FranceTurquieAfghanistanAlbanieAlgérieAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteMarocMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieTchétchénieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabweE-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Coordonnées postales* Adresse postale Code Postal Ville N° de téléphone portable*N° de téléphoneEtes-vous sous traitement médical pour des maladies chroniques ?*OuiNonPréciser votre maladie* Etes-vous marié(e)?OuiNonInformation d'identité de votre conjointNom*Prénom*Date de naissance* Lieu de naissance*Etes-vous sous traitement médical pour des maladies chroniques ?*OuiNonPréciser votre maladie*Ajouter un membre à votre familleOuiNonMembre de la familleRelationFille célibataireFils célibataireNomPrénomDate de naissance Lieu de naissanceEtes-vous sous traitement médical pour des maladies chroniques ?OuiNonPréciser votre maladie RetirerAjouter Mandat de prélèvement SEPALe montant du frais d'inscription : 0,00€ (0-30ans)Le montant du frais d'inscription : 50,00€ (31 - 50ans)Le montant du frais d'inscription : 100,00€ (51 - 65ans)Le montant du frais d'inscription : 500,00€ (66 - 80ans)Le montant du frais d'inscription : 1500,00€ (80ans et plus)Pour les personnes âgées de 60 ans ou plus, il est requis un certificat médical.IBAN*Créancier : Confédération Islamique Milli Görüs France Identifiant SEPA : FR78ZZZ640261BIC** En cochant cette case, vous autorisez CIMG France à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de CIMG France. Vous bénéficier du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. * En cochant cette case, j’accépte la charte d’adhésion du Fonds d’Obséque de la CIMG FRANCE. CAPTCHA Δ